Prieš 2 metus viena Kauno klinikų gydytoja paskyrė vaistus ligoniui, besigydančiam hematologijos skyriuje. Tačiau slaugytoja atkreipė dėmesį į tai, kad tai mirtina vaisto dozė. Todėl ji paskambino gydytojai, pasidalino savo abejonėmis ir gavo pakartotina (dabar žodinį) nurodymą – suleisti vaistus. Tada slaugytoja informavo skyriaus vedėją apie pavojingą gyvybei paskyrimą, jis koregavo vaistu dozę, jie buvo suleisti. Ir toliau – tyla...nes nieko blogo neįvyko. Pranešiau apie tai onkologijos hematologijos klinikos vadovei, ir 2016 m. kovo 1 d įvyko 4 asmenų susirinkimas – vadovė, skyriaus vedėjas, gydanti gydytoja ir skyriaus vyr. sesutė. Po jo buvau informuotas, kad klausimas išspręstas – gydytoja suprato savo klaida, ji pravirko, buvo pasakyta, kad sesutė išgelbėjo Klinikos garbę ir ligonio gyvybę bei apsaugojo daktarę nuo teismo.
•••••••
Praėjo metai. Ta pati gydytoja paskyrė eilinį gydymo kursą kitam ligoniui, kuris jau beveik metus buvo gydomas šiais vaistais. Vaistu dozė buvo įprasta, tačiau problema buvo kitur – jau buvo pasireiškęs ryškus toksinis vaistų poveikis, kuris nustatomas jei trombocitų sumažėja žemiau 50 (juų buvo tik 15). Tokia komplikacija gręsia mirtinu nukraujavimu, todėl vaistų gamintojas nurodo griežtai – vaistų neleisti 14 dienų, po to atlikti kaulų čiulpų punkciją ir pagal jos parodymus spręsti dėl tolesnio gydymo. Tačiau gydytoja į tai nekreipė dėmesio ir 7 dienas iš eilės skyrė vaistus pilna doze. Slaugytojoms tai buvo įprastinis paskyrimas, vaistai buvo suleisti. Tada prasidėjo kraujavimas ir ligonis mirė.
•••••••
O toliau – tyla... Pareikalavau gydytoju hematologu susirinkimo su šio atvejo aptarimu, kuris ir įvyko 2017 balandžio 7 d. Nei vienas gydytojas specialistas nesurado jokio šio gydymo pateisinimo. O toliau – vėl tyla. Praėjo dar 5 mėnesiai ir tada kreipiausi į SAM ministrą bei spauda, nurodydamas, kad tokie atvejai balansuoja ties netyčinės žmogžudystės slėpimo riba. Kauno klinikų vadovybė išplatino pranešimą, kad ši ligonė buvo gydyta „tinkamai, adekvačiai ir moksliškai pagrįstai“... ir po to sudarė (Klinikų generalinio direktoriaus įsakymu) audito komisiją šios ligonės „gydymo klaidoms“ ištirti. Komisija nurodė man pareikšti pastabas dėl gydymo, bet atsisakė pateikti su tuo susijusią medicininę dokumentacija. Komisija nustatė, kad ligonė iš esmės buvo gydyta teisingai, tačiau buvo rasti tam tikri techniniai nesklandumai, ir todėl rekomenduota atlikti neeilinę gydytojos atestacija. Tai ir buvo padaryta, gydytoja buvo peratestuota ir dirba toliau. Remiantis komisijos išvadomis prokuratūra atsisakė pradėti ikiteisminį šio atvejo tyrimą. 2018 m. sausio 29 d. klinikų administracijos nurodymu buvau iškviestas ir pasirašytinai supažindintas su tokiu prokuratūros sprendimu. Tada paprašiau generalinio direktoriaus leisti man susipažinti su audito komisijos išvadomis. Ir 2018 m. vasario 20 d. gavau neigiamą atsakymą, motyvuojant...vykdomu prokuratūros ikiteisminiu tyrimu (nes generalinis direktorius pamiršo, kad prokuratūros tyrimas jau nutrauktas). Dar daugiau – paaiškėjo, kad audito komisijos darbo reglamentas – yra paslaptis. Audito komisijos nariu sudėtis – taip pat paslaptis. Taigi, mano žiniomis, audito komisijos nariai, būdami kitu specialybių gydytojais (ne hematologais) sprendė, ar hematologine liga sirgęs ligonis buvo gydytas teisingai. Tuo būdu nors šie audito nariai neturi pakankamos kvalifikacijos, žinių bei pasirengimo, t.y. neturi licenzijos, kad galėtų gydyti hematologinius ligonius, tačiau jie buvo ekspertais, sprendžiant apie hematologinio gydymo pagrįstumą. Suprantu sunkią šiu komisijos narių padėtį – juk visi jie dirba Kauno klinikose penkerių metų trukmės darbo sutartimi ir yra visiškai priklausomi nuo generalinio direktoriaus – peratestuos, ar ne; o jeigu bus keli kandidatai į tavo gydytojo etatą...
•••••••
Todėl norisi paklausti ministro A. Verygos – ar jūs vis dar galvojate, kad Kauno Klinikų generalinis direktorius yra tinkamas eiti savo pareigas? Ar toks trečio lygio universitetinės ligoninės vadovas yra pavyzdys kitų medicinos įstaigų vadovams ir demonstruoja aukščiausią pagarbą žmogaus gyvybei? Ar toks medicininiu klaidų nagrinėjimas nėra tapęs priemone klaidoms paslėpti?
•••••••
Norisi tikėti, kad šio ligonio mirtis įgaus prasmę, jeigu SAM ministras ir Klinikų generalinis direktorius bus priversti sukurti sistema, kuri neleistų paslėpti panašių medikų klaidų. Nes iš klaidos galime pasimokyti tik tada, kai ji nėra paslepiama.
•••••••
Noriu paklausti ir Lietuvos žmonių – ar mes vis dar leisime, kad taip atsainiai būtu žiūrima į mūsu gyvybes (sveikata)? Ar mes suprasime, kad tai ne kažkieno asmeninis, o mūsu visu – bendras reikalas? Juk Lietuvos geresne nepadarys niekas kitas – tik mes patys. Tuo ir tikiu.
Association „Global Gaze Network“
IBAN: CH9409000000161276571
BIC: POFICHBEXXX
(banko pavedimo mokestis toks pat, kaip darant pavedimą ir Lietuvoje)
Adresas: Brandschenkenstrasse 53
Miestas: Zürich
Pašto kodas: 8002
